废物产生者

单位名称： （章）

企业排污申报登记号：

单位代码：

单位地址：

邮政编码：

行业分类及代码：

企业类型：

联系人姓名：

联系电话：

废物运输者

单位名称： （章）

单位地址：

邮政编码：

行业分类及代码：

企业类型：

联系人姓名：

联系电话：

废物接受者

单位名称： （章）

危险废物经营许可证编号：

有效期：

企业排污申报登记号：

单位代码：

单位地址：

邮政编码：

行业分类及代码：

企业类型：

联系人姓名：

联系电话：

提供/需求废物名称：

废物类别编号：

废物性状描述

形态：

粒度：

含水量：

色、嗅：

PH值：

闪点：

急毒性：

渗出毒性：

腐蚀性：

传染性：

反应性：

放射性：

主要污染物成分及含量：

供/求量（吨）：

包装形式：

运输方式：

供/求废物时间（频度）：

上次审批情况：

废物处置或利用工艺简述：

综合利用产品名称：

移出地环保部门意见

接受地环保部门意见

负责审批环保部门意见

（章）

（章）

（章）